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インターンシップ・病院見学のお申込み

見学希望日  例:2016/1/1
※ 2日以上のコースをご希望の場合は初日の日付をご記入ください。
※ 第2希望日がありましたら「希望・確認事項」欄へご記入ください。
見学職種・部門    
見学コース    
宿泊施設    
宿泊希望日をすべて記入してください
お名前  例:小浜 太郎
ふりがな  例:おばま たろう
生年月日
性別  
学校名又は勤務先
学年又は勤務年数
住所
(案内送付先)
 例:917-8567

例:福井県小浜市大手町2番2号
ご連絡先電話番号  例:0770-52-0990
メールアドレス
例:sample@obamahp-wakasa.jp
出身地
(都道府県名)
 例:福井県
希望・確認事項
※ 見学を希望される診療科、外来、病棟等、また給与、処遇等確認しておきたい事柄などを記入してください。

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